UTILIZZO DI
CONCENTRATI PIASTRINICI NELLE TENDINOPATIE
Introduzione
Le tendinopatie
croniche sono un problema comune per pazienti la cui
attività richiede movimenti ripetitivi. Campioni
istologici provenienti da tendiniti croniche hanno
confermato che non si tratta di una condizione
infiammatoria acuta, ma piuttosto un fallimento della
riparazione tendinea associato a degenerazione
angiofibroblastica.
La causa è
probabilmente una combinazione tra uso intensivo (i
cosiddetti microtraumi ripetuti) e un’anomala risposta
microvascolare con conseguente ridotto flusso di sangue
al tendine; la ridotta vascolarizzazione riduce
l’apporto di ossigeno e nutrienti, rallentando i
processi riparativi e favorendo quelli degenerativi. In
questi casi non si verifica un’adeguata risposta
infiammatoria e la malattia tende a cronicizzare.
Talvolta le
tendinopatie sono causate da patologie sistemiche
(artrite reumatoide, insufficienza renale, gotta,
ipercolesterolemia) e possono essere favorite da fattori
costituzionali (dismetrie degli arti, anomalie delle
curve del rachide, varismo/valgismo articolare,
conflitti articolari).
Il sintomo
principale delle tendinopatie è il dolore nella zona del
tendine leso; tale dolore si accentua o compare durante
la palpazione dell’area interessata o durante i
movimenti attivi e passivi che coinvolgono il tendine.
Al dolore si associa una riduzione della forza dei
muscoli collegati ai tendini coinvolti dal processo
patologico.
Il tendine
degenerato ha una resistenza ridotta ed è più
suscettibile a rotture complete o parziali.
Numerosi metodi
sono stati utilizzati per il trattamento delle tendiniti,
compresi riposo, somministrazione di farmaci
anti-infiammatori non steroidei (FANS), terapia fisica
di tipo riabilitativo, ionoforesi, onde d'urto, e
l’utilizzo della tossina botulinica. Sono state inoltre
utilizzate infiltrazioni locali di corticosteroidi, di
sangue intero e vari tipi di procedure chirurgiche.
Ultimamente
l’utilità di alcuni di tali trattamenti è stata messa in
discussione. Ad esempio, una recente relazione ha
osservato che non vi è nessuna differenza tra l'uso di
corticosteroidi o di anestetici locali quando si
trattano tendinite croniche del gomito.
Frequentemente la patologia cronicizza e
diventa resistente ai trattamenti conservativi (riposo,
esercizio, infiltrazioni)), come descrivono Cook et al.,
che riportano un 33% di soggetti affetti da tendinopatia
rotulea i quali non riescono a tornare alla completa
attività sportiva per più di 6 mesi.
I risultati del trattamento chirurgico di
tenotomia sono variabili, con pochi studi affidabili in
letteratura. L’analisi retrospettiva ha portato ha
riportato risultati funzionali subottimali, con pazienti
che non sono mai tornati a livelli di attività sportiva
precedente alla lesione.
L’istopatologia delle tendinopatie
croniche ha dimostrato l’assenza di cellule
infiammatorie normalmente presenti nelle patologie acute
e una degenerazione del tessuto tendineo in tessuto
angiofibroblastico. L’obiettivo del trattamento prevede,
quindi, dapprima di interrompere e, quindi, di invertire
il processo di degenerazione del tessuto che è alla base
della patologia. Questo è possibile solo attraverso la
proliferazione dei fibroblasti nell’area affetta, la
promozione dell’angiogenesi e l’apposizione di nuovo
collagene.
L'attenzione è ricaduta, di recente, sui
fattori di crescita coinvolti, in vivo, nelle
diverse fasi di riparazione; tali fattori sembrerebbero
avere un ruolo chiave proprio nelle fasi più precoci del
processo riparativo, caratterizzate da una intensa
proliferazione di cellule destinate a differenziarsi in
tenociti.
A tale proposito agli inizi degli anni
'90, con sempre maggiore interesse scientifico e
applicabilità clinica è invalso l'utilizzo del gel
piastrinico autologo per stimolare la rigenerazione
tissutale (guarigione di ulcere cutanee), sia in ambito
ortopedico (osteogenesi riparativa), che in altri campi
specialistici (soprattutto in chirurgia maxillo-faciale).
Il razionale di utilizzo di questa
metodica è da ricercarsi nel fatto che, nei granuli alfa
delle piastrine sono contenuti dei fattori di crescita
in grado di stimolare la rigenerazione tissutale, sia
con un effetto sulla replicazione cellulare, che sulla
differenziazione cellulare stessa, a partire da cellule
mesenchimali. Tra essi il TGF-β (Transforming Growth
Factor beta) , il VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor) principale responsabile dell’angiogenesi e il
PDGF (Platelet Derived Growth Factor) che riveste
sicuramente un ruolo primario in quanto è in grado di
agire anche a livello delle cellule staminali
indifferenziate, favorendone la moltiplicazione.
Il microambiente tissutale (tessuti
cutanei, tendinei od ossei, ad esempio) determina poi la
differenziazione fenotipica.
Inoltre, le piastrine attivate dalla
trombina rilasciano ulteriori citochine, oltre a quelle
menzionate, in grado di promuovere la proliferazione di
cellule tendinee umane in coltura.
Sulla base di tali considerazioni, si è
pensato di verificare i potenziali effetti sulla
riparazione tendinea dei fattori di crescita
piastrinici. Vi sono infatti tutti i presupposti validi
per la possibilità di accelerare il processo di
riparazione e poter effettuare una mobilizzazione attiva
e passiva quanto più precoce possibile.
Indicazioni
Epicondilite (“gomito del tennista”):
dolorosa infiammazione dei tendini che si inseriscono
sulla sporgenza ossea laterale del gomito;
Epitrocleite:
tendinopatia del tendine d’inserzione comune dei muscoli
flessori del polso e delle dita;
Fascite plantare:
infiammazione cronica della fascia plantare del piede;
Tendinopatie croniche a carico del tendine d’Achille,
del tendine tibiale posteriore e del tendine rotuleo
(knee jumpers o “ginocchio del saltatore” );
Tendinite ischio-crurale:
muscolo-tendinopatia dell'inserzione prossimale dei
muscoli ischio-crurali, situati nel retro coscia.
Pubalgia
: tendinopatia dei
muscoli addominali e adduttori della coscia.
Trocanterite
(o periartrite dell’anca): un'infiammazione
dei tendini che si inseriscono sul grande trocantere e
della borsa sierosa che li ricopre.
Periartrite scapolo-omerale:
infiammazione di
uno o più tendini della spalla, noti nell'insieme come
“cuffia dei rotatori”.
La quantità di
concentrato piastrinico da iniettare dipende
principalmente dalle dimensioni del tendine da trattare.
Normalmente vengono iniettati 3cc di concentrato
piastrinico in casi di epicondilite e di epitrocleite
mentre tutte le altre affezioni vengono trattate con 6cc
di concentrato.
RAZIONALE DI UTILIZZO
DEI FATTORI DI CRESCITA PIASTRINICI NEGLI STADI PRECOCI
DI GONARTROSI
L’artrosi è fra le malattie croniche più
comuni nella popolazione e la causa di disabilità più
frequente nell’anziano. Si calcola che
l’artrosi sintomatica colpisca in Italia almeno
4.000.000 di soggetti, producendo costi totali intorno
ai 6,5 miliardi di Euro. Negli Stati Uniti, il costo
delle protesi totali per l’anca (50.000/anno) e per il
ginocchio (100.000/anno) è valutato intorno ad 1,8
miliardi di dollari. Inoltre, il 10-15% di tutte le
visite ambulatoriali svolte dai Medici di Medicina
Generale vengono dedicate all’artrosi.
Come per le altre localizzazioni, anche
l’osteoartrosi del ginocchio (gonartrosi) riconosce una
patogenesi multifattoriale, caratterizzata dalla
degradazione progressiva della cartilagine articolare e
da alterazioni dell’osso subcondrale. A differenza di
altre articolazioni, le manifestazioni degenerative a
carico del ginocchio si riscontrano prevalentemente nel
sesso femminile. La sintomatologia è frequentemente
caratterizzata da dolore alla palpazione, rumori
articolari, in particolare crepitii, riduzione della
motilità e dolore nell’esecuzione dei normali movimenti.
La terapia dell’osteoartrosi è tutt’oggi
controversa soprattutto quando la gravità della malattia
non è tale da giustificare interventi aggressivi. Fra le
terapie locali più efficaci, vi sono le infiltrazioni
intra-articolari. I farmaci più comunemente utilizzati a
tale scopo sono i cortisonici che, tuttavia, non sempre
sono efficaci e, secondo alcuni, possono essere
condrolesivi nel tempo. Allo stesso modo una terapia
prolungata con farmaci anti-infiammatori può comportare
importanti effetti collaterali.
La terapia intra-articolare con acido
ialuronico ha suscitato negli ultimi anni notevole
interesse nella gonartrosi. L’acido ialuronico, che
rappresenta il principale componente del liquido
sinoviale, ed è responsabile delle sue proprietà
viscoelastiche, contribuisce ai meccanismi di
lubrificazione nelle condizioni di carico e protegge
parzialmente il tessuto dalla penetrazione di cellule
infiammatorie o dagli enzimi litici. E’ da tempo noto
che il liquido sinoviale nei pazienti artrosici è più
povero sia di elasticità che di viscosità. La
viscosupplementazione con iniezione intra-articolare di
acido ialuronico, è ampiamente usata nell'artrosi del
ginocchio e serve a restaurare le proprietà fisiologiche
del liquido sinoviale. Sebbene tale trattamento protegga
l’articolazione almeno nel breve-medio periodo da
ulteriori danni, non ci sono evidenze di rigenerazione
della regione compromessa.
Negli ultimi anni, grazie ai progressi
dell’ingegneria biomedica uniti alle conoscenze della
biologia molecolare, sono stati sviluppati vari approcci
biologici per indurre ed accelerare la rigenerazione
tissutale. In particolare è stata messa in evidenza
l’importanza di specifici fattori di crescita e
differenziazione (PDGF, TGF-1, TGF-2, IGF1, BMP-2,
BMP-7, ecc.) che possono significativamente influenzare
il processo biologico di neoosteogenesi. Questi stimoli
induttivi sono normalmente prodotti in loco da cellule
osteogeniche e non-osteogeniche, incluse le cellule
endoteliali, fibroblasti, macrofagi, oppure possono
essere inseriti nel sito d’innesto in forma pura o
concentrata. Tali fattori sono stati utilizzati per
indurre ed accelerare il processo di guarigione, ad
esempio sotto forma di PRP (platelet-rich-plasma). Il
vantaggio che si ha utilizzando il concetrato
piastrinico ottenuto dal sangue del paziente rispetto a
fattori di crescita purificati sta nel fornire un
cocktail di fattori di crescita, liberati dalle
piastrine, in grado di stimolare diversi tipi cellulari
a seconda del sito di innesto e di indurre un’adeguata
risposta rigenerativa.
I fattori di crescita piastrinici, già
impiegati con successo in diversi ambiti, in particolare
sono utilizzati nel trattamento di difetti cartilaginei
in associazione alla tecnica AMIC (condrogenesi autologa
indotta da matrice).
Il trattamento con fattori di crescita
piatrinici negli stadi precoci di gonartrosi viene
eseguito con lo scopo di stimolare la guarigione della
superficie lesa dell’articolazione e non semplicemente
il ripristinare la visco-elasticità del liquido
sinoviale come nel caso di trattamento con acido
ialuronico.
UTILIZZO DEL
CONCENTRATO PIASTRINICO IN ASSOCIAZIONE AL TRATTAMENTO
DI CONDROPROTEZIONE CON ACIDO IALURONICO AD ALTO PESO
MOLECOLARE NEGLI STADI PRECOCI DELL’ARTROSI
L'incidenza della
patologia della cartilagine articolare è in crescita a
causa del marcato aumento della partecipazione alle
attività fisiche e allo sport in tutte le fasce di età.
Purtroppo, le lesioni della cartilagine articolare hanno
potenziale di guarigione limitato, sono difficili da
trattare e rimangono un problema di difficile
risoluzione per i chirurghi ortopedici.
Una varietà di trattamenti con farmaci anti-infiammatori
non steroidei, glucosamina, condroitin solfato,
glucocorticoidi e acido ialuronico sono stati proposti
quali soluzioni non-invasive per il sollievo dal dolore,
il miglioramento della funzionalità e della disabilità
e, infine, il miglioramento della degenerazione condrale
e dell’osteoartrosio con percentuali di successo
variabile.
Il trattamento
farmacologico tipicamente inizia con analgesia e agenti
anti-infiammatori, quali paracetamolo e FANS: la
potenziale tossicità cardiovascolare e
gastrointestinale, l'ampia variabilità nella risposta
individuale a ciascun farmaco e l'assenza di chiari dati
clinici per quanto riguarda la potenza terapeutica
rappresentano i limiti per una corretta gestione dei
sintomi.
L’utilizzo di
agenti topici nel trattamento dell'osteoartrosi è stato
dimostrato essere utile solo nel breve periodo per
dolore da lieve a moderato. Le iniezioni intrarticolari
di corticosteroidi, come indicato da alcuni studi, danno
beneficio solo a breve termine. Inoltre, alcune evidenze
suggeriscono che essi non sono in grado di rallentare il
decorso naturale della malattia ed anzi possono avere
conseguenze deleterie sulla strutture del ginocchio.
L’utilizzo di
glucosammina e condroitin solfato data la mancanza di
studi chiari a dimostrazione della loro efficacia non
possono essere considerate procedure ideali per il
trattamento delle condropatie croniche severe o
dell’osteoartrite.
La terapia
intra-articolare con acido ialuronico (HA) è stata
utilizzata per il sollievo dei sintomi dell’osteoartrite
dal 1990. Recentemnete le caratteristiche e il
meccanismo d’azione alla base dell’azione del Ha è stato
analizzato più a fondo. L’alta concentrazione di HA nel
liquido sinoviale di un’articolazione sana è essenziale
per la funzionalità dell’articolazione stessa. E’ ben
noto che nell’articolazione osteoartrosica il peso
molecolare e la concentrazione in HA sono ridotte. La
diminuzione nella lunghezza delle molecole di HA e nella
concentrazione alterano le normali proprietà reologiche
del liquido sinoviale con riducendone le capacità di
lubrificante e di protezione (effetto shock adsorber)
dell’articolazione.
Sebbene l’effetto
di viscosupplementazione e condroprotezione sia
facilmente attribuibile al trattamento infiltrativo con
HA , esistono numerosi altri effetti attribuibili al HA.
Effetti biologici dell’HA
Sulla matrice extracellulare
•Riduzione rilascio PG dalla matrice cartilaginea (Morrisetal.1992)
•Aumentata sintesi di condroitinsolfato(Kawasaki et. Al.
1999)
Sulla cartilagine
•Proteggecondrocitie sinoviocitidaglienzimidegradativi,
dagliagentichimicie dalletossine(Adams, ME 1998)
•Soppressione
degenerazione cartilaginea
(Listratetal. 1997)
•Induce la sintesila normalesintesidiHA (Adams,
ME 1998)
•Miglioramento dello strato cartilagineo e riduzione
dell’infiammazione sinoviale(Frizzieroetal. 1998)
•Aumento densità e miglioramento morfologia condrociti(Guidolinetel.
2001)
Gli
obiettivi
Il trattamento dell’OA con HA
• Riduzione del dolore
• Mantenimento della mobilità
• Contenimento della disabilità
• Rallentamento della progressione di malattia
