OSTEOPOROSI
L’Osteoporosi viene definita dalla Organizzazione
Mondiale della Sanità come malattia sistemica
dell’osso caratterizzata da una massa ossea ridotta
e da alterazioni qualitative della sua struttura che
aumentano il rischio di frattura.
Questo cresce con
l’età e si stima che oggi in Italia siano affetti da
osteoporosi 3,5 milioni di donne e 1 milione di
uomini circa.
Gli Italiani hanno una delle più alte aspettative di
vita al mondo con 84,2 anni per le donne e 78,9 per
gli uomini e con un aumento di 4 mesi ogni anno,
come è successo stabilmente dal 1950 ad oggi.
Oggi il 20 % ha una età superiore ai 65 anni, che
diventerà il 30 % nel 2050, mentre coloro che hanno
raggiunto gli 85 anni sono quasi il 3 %, con la
previsione di essere circa il 7% tra 40 anni.
L’Osteoporosi da sola non provoca disabilità o
addirittura morte ma aumenta notevolmente il rischio
di incorrere in una frattura anche per traumi a
bassa energia come per una banale caduta a terra.
La ridotta densità di massa ossea da sola non
aumenta il rischio di frattura, ma deve essere
collegata ad altre cause(fratture
pregresse,familiarità,menopausa precoce,magrezza,
fumo, alcolismo,terapie osteopenizzanti come
cortisone e sedativi, malattie neuromuscolari).
E’
quindi la fragilità globale del paziente a
predisporre alla caduta accidentale in casa e per
strada ed all’eventuale frattura.
La sede più frequente di queste fratture sono quelle
con maggior contenuto di osso spongioso trabecolare
cioè le vertebre, il collo del femore, il polso, la
caviglia e la testa dell’omero.
Ogni anno in Italia vengono ricoverate 145.000
persone per frattura da osteoporosi, di cui oltre
93.000 per la frattura del femore, che nella maggior
parte dei casi richiede un trattamento chirurgico.
Ancora oggi la maggior parte dei pazienti affetti da
frattura da osteoporosi non riceve una specifica
terapia per la fragilità ossea.Questo contrasta col
fatto che chi ha subito una frattura da osteoporosi
ha purtroppo maggiore probabilità di fare una
seconda frattura di circa il 3%.
Oltre al rischio di rifrattura, le conseguenze a
lungo termine sono il dolore associato ad una
insufficienza nella propria autonomia.
Purtroppo la
mortalità postoperatoria dopo frattura è abbastanza
alta per le malattie presenti al momento
dell’intervento, fino al 5% che raggiunge il 20% nel
primo anno; inoltre circa il 40% perde la capacità
di camminare autonomamente.
Il costo sociale è molto alto,circa 13.000 euro per
il ricovero, la chirurgia, i farmaci,la
riabilitazione nel primo periodo. Va aggiunta la
spesa privata del paziente per la successiva
riabilitazione e per l’assistenza a casa e poi il
mancato guadagno del malato, se lavora, e dei
familiari per il tempo dedicato alle sue cure.
Il percorso assistenziale dell’anziano fratturato è
un dovere sociale che richiede impegno professionale
e strategie dinamiche che legano ospedale e
territorio.
La frattura rappresenta l’unica manifestazione
clinica,rendendo evidente una malattia,
l’osteoporosi, fino a quel momento, nella maggior
parte dei casi, asintomatica.
La frattura o le fratture vertebrali possono passare
inosservate perché hanno sintomatologia aspecifica
e, se sottostimate, possono essere confuse con il
dolore artrosico.
Invece la frattura del polso, della testa
dell’omero, della caviglia e del collo del femore
richiedono una osservazione e talora il ricovero
ospedaliero.
Questa occasione di cura deve essere
anche l’opportunità di prevenzione secondaria del
paziente per evitare una successiva frattura.
Ciò è
tanto più utile in quei soggetti che subiscono una
frattura in età più precoce, anche nei casi che non
richiedono il ricovero come le fratture di polso,
omero e caviglia, che trattate in pronto soccorso,
non devono passare inosservate per la prevenzione e
la terapia medica.
E’ soprattutto l’analisi della storia clinica cioè
l’anamnesi che permette di mettere in luce fattori
di rischio per l’osteoporosi, come patologie
pregresse od in corso(tab. 1), o a terapie che
inducono demineralizzazione ossea(tab.2), o legati
ad abitubine di vita sia nella dieta che nel
movimento ma anche la presenza di elementi
architettonici pericolosi e rischiosi per una caduta
come tappeti, scalini, scarsa illuminazione.
La
dieta appunto è fondamentale:l’apporto di calcio dal
latte, formaggi come il grana, verdure verdi, frutta
e pesce azzurro deve essere chiarito e approfondito
con il paziente ed i familiari, dato che è
generalmente insufficiente nella donna in menopausa
ed anziana. Al calcio ridotto si associa molto
spesso la ipovitaminosi D. Inoltre questi valori
ridotti portano ad un abbassamento anche di 5 volte
dell’assorbimento intestinale del calcio che provoca
una ridotta capacità muscolare che aumenta il
rischio di cadute. L’aggiunta di vit.D alla dieta
per lunghi periodi può ridurre la fragilità fino al
50%.
Sono gli esami di laboratorio a chiarire l’origine
dell’osteoporosi. Quelli di primo livello(tab.3)
chiariscono lo stato di salute ed il rapporto tra
calcio e fosfato. Se sono negativi si puo’ al 90%
escludere una osteoporosi secondaria ad altre
malattie. Le radiografie possono essere utili per
evidenziare un quadro di osteopenia con riduzione
del tono osseo della spongiosa ed anche del ridotto
spessore delle corticali.
Non si deve dimenticare
una radiografia in proiezione laterale del rachide
dorsale e lombare per evidenziare fratture non
diagnosticate.
L’esame considerato il “gold standard”
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità è la DEXA(Dual-Energy
X-ray Absorptiometry) che calcola l’assorbimento sul
collo del femore e le vertebre lombari con una
misura precisa della densità minerale ossea
utilizzando una dose al paziente molto bassa
tollarata anche nei bambini. Per queste sedi
indagate l’esame deve essere eseguito prima che
siano coinvolte da frattura o da fenomani artrosici
che possono modificare i valori di densità ossea.
E’
molto utile nelle fasi iniziali di malattia.
Anche l’esame con apparecchio ad ultrasuoni QUS
valuta in modo quantitativo l’osso corticale e
trabecolare spongioso del calcagno o delle falangi
della mano, con il vantaggio di non utilizzare
radiazioni ionizzanti e del costo dell’esame e di
poter fornire informazioni più ampie sulla
resistenza ossea. E’ quindi molto utile come primo
esame di valutazione.
Anche l’eventuale trattamento chirurgico della
frattura deve tener conto della fragilita’ ossea e
del paziente stesso: il rapido inquadramento e
trattamento entro le 48 ore riduce le complicanze;
la ridotta aggressività chirurgica come rispetto dei
tessuti ed il controllo del sanguinamento(frutto
anche dell’esperienza positiva maturata con i
Testimoni di Geova);la mandatoria ricerca della
migliore riduzione possibile della frattura;i mezzi
di sintesi di materiale e disegno e tecnica di
applicazione più adatti alla stabilità ma anche alla
elasticità e alla osteoinduzione e conduzione.
Il trattamento del dolore post-frattura è associato
alla necessità di un rapido recupero funzionale
verso le condizioni precedenti al trauma. Un piano
riabilitativo e fisioterapico sono il terzo livello
di prevenzione.
In questa fase il dolore cronico da frattura
vertebrale richiede attenzione per evitare che
inneschi peggioramenti della funzione,fino alla
disabilità permanente.La terapia con stimolazione
elettrica capacitativa permette di ridurre il dolore
e l’assunzione di farmaci analgesici e degli effetti
collaterali associati.La terapia è domiciliare di
semplice attuazione.
Il controllo dei fattori di rischio, dieta, stile di
vita, cura delle eventuali altre malattie, può non
essere sufficiente a ridurre la fragilità ossea.
La terapia farmacologica antiosteoporotica deve
essere prescritta dopo un accurato studio
diagnostico che evidenzi il tipo ed il grado di
osteoporosi.
Inoltre la scelta del farmaco dipende dal
metabolismo osseo del paziente, ma anche dalle altre
malattie che cura e dalla sua capacità di eseguire
la cura per periodi lunghi senza sospensioni.
Inoltre la prescrizione è gratuita se il paziente ha
già avuto una frattura da fragilità.
Le classi di farmaci a disposizione sono quelli che
riducono il riassorbimento osseo aumentando la
mineralizzazione stabilmente, i bisfosfonati, come
Alendronato, Risedronato, Zoledronato, Ibandronato;
i modulatori selettivi del recettore degli
estrogeni, Raloxifene e Bazedoxifene, per la
prevenzione delle fratture vertebrali; gli
anabolizzanti, Teriparatide e PTH 1-84, che
stimolano la formazione ossea e quelli a doppia
azione, stronzio ranelato, che inibisce il
riassorbimento e pure favorisce la formazione ossea.
Il Paziente anziano spesso non identifica
l’osteoporosi come la causa principale della sua
pregressa frattura, non accettando di aggiungere
altri farmaci a quelli che già deve fare per le
altre malattie. Inoltre la cura dell’osteoporosi
deve essere prolungata e costante. Questi fattori
devono guidare verso una terapia personalizzata, che
agisca anche sulle altre malattie, che possono
influire sull’osteoporosi, come l’ipertensione, il
diabete, l’insufficienza renale cronica e le
cardiopatie.
In conclusione è utile per il paziente, uomo adulto
e donna in prossimità della menopausa, eseguire la
prevenzione dell’osteoporosi con esami di primo
livello sul metabolismo osseo, con una densitometria
e radiografie del rachide dorsale e con la ricerca
dei suoi fattori di rischio, monitorando l’evolvere
dei valori e non trascurando un corretto stile di
vita attivo, all’aperto e la dieta favorevole.
Da questo tipo di prevenzione e di eventuale cura
medica parte l’inquadramento dell’osteoporosi per il
paziente e per il medico, quando è ancora
asintomatica e può apparire una normale fase della
vita per evitare e prevenire il suo brusco
manifestarsi con una frattura per una banale caduta.
Fattori di rischio per frattura da fragilità e
patologie associate ad osteoporosi:
Sesso femminile
Menopausa precoce
Età
Amenorrea
Ipogonadismo
Etnia europea od asiatica
Pregresse fratture senza trauma
Bassa massa ossea
Trattamento con cortisone
Familiarità per frattura di collo femore
Malattie neuromuscolari
Fumo
Abuso di alcolici
Immobilizzazione prolungata
Basso apporto di calcio
Carenza di vit.D
Diadete tipo 1
Ipertiroidismo
Iperparatiroidismo
Acromegalia
Mieloma multiplo
Talassemia
Intolleranza al lattosio
Malassorbimento intestinale
Morbo celiaco
Gastrectomia
Epatite cronica
Insufficienza pancreas
Artrite reumatoide
Lupus
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Sclerodermia
Insufficienza renale cronica
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Fibrosi cistica